[대전인터넷신문=종합/권혁선 기자] 국회 보건복지위원회 소병훈 의원(더불어민주당, 경기광주갑)은 17일 건강보험심사평가원 국정감사에서 행정기준 중심의 진료비 삭감이 의료현장의 임상 판단을 왜곡하고 있다고 지적하며, 전산·행정 효율 중심의 심사체계를 임상전문성 중심으로 전환할 것을 촉구했다.

소병훈 의원이 17일 국정감사에서 질의를 하고 있다. [사진-국회+chatgpt]

소병훈 의원은 이날 국정감사에서 “심평원이 진료비 심사 과정에서 환자의 개별 상태나 임상적 필요성보다는 전산 기준과 행정코드 충족 여부를 기준으로 삭감을 결정하는 것은 아닌지 우려된다”며 “이는 의료계가 꾸준히 비판해 온 ‘심평의학’ 현상으로 이어질 수 있다”고 지적했다.

심평원이 제출한 자료에 따르면, 2025년 1월부터 8월까지 전체 진료비 심사건수는 약 9억 7천만 건(973,405천 건)에 달했으며, 삭감액은 총 3,382억 원으로 집계됐다. 이 중 83% 이상이 ‘요양급여기준 착오’, ‘요양기관 청구 착오’, ‘중복청구’ 등 행정코드 항목으로 분류됐다. 이는 환자의 병기나 동반질환 등 임상적 요인보다는 행정기준 충족 여부가 핵심 판단기준이 되고 있음을 보여주는 수치다.

소 의원은 “행정 효율만 강조된 심사는 의료현장의 판단을 왜곡하거나 불합리한 삭감으로 이어질 수 있다”며 “의료진의 전문적 판단이 충분히 반영되는 임상 중심의 심사체계로의 개편이 필요하다”고 강조했다.

최근 항암제 ‘렌비마(Lenvima)’ 삭감 사례에서도 이러한 문제가 드러났다. 심평원이 환자의 임상 상태를 충분히 반영하지 않은 채 삭감 결정을 내렸다가, 법원에서 “의학적 판단을 존중해야 한다”는 판결을 받고 패소한 것이다. 이는 행정 중심의 심사가 법적 판단에서도 정당성을 인정받지 못한 대표적 사례로 꼽힌다. (출처: 의협신문, 2025.7.21. 「간암약 렌비마 700만원 ‘삭감’으로 소송 선택 대학병원 ‘승’」)

또한 현행 심사체계가 전산·행정 인력 중심으로 운영되고 있어 의학전문가의 실제 참여비율이 불분명하다는 점도 문제로 제기됐다. 심평원의 진료심사평가위원회 정원은 총 1,090명(상근 90명, 비상근 1,000명)이지만, 올해 심사업무를 수행한 572명 중 임상평가가 가능한 의학전문가의 비율은 명확히 공개되지 않았다.

소 의원은 “이처럼 불투명한 구조에서는 심사의 공정성과 전문성을 담보할 수 없다”며 “심평원이 전문의 자문비율과 임상검증 절차를 투명하게 공개하고, 임상전문성에 기반한 심사체계로 전환해야 한다”고 강조했다.

의료계는 진료비 심사 과정에서 행정기준이 아닌 환자의 임상적 상태를 우선 고려하는 시스템이 구축되어야 한다는 입장이다. 심사평가원의 구조적 개선 없이는 ‘심평의학’ 논란이 반복될 수밖에 없다는 지적 속에, 정부와 국회의 제도적 개편 논의가 본격화될지 주목된다.

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